CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (CNSSS)

QUÉ ES EL CNSSS? 

El CNSSS creado por la Ley 100 de 1993 como: Entidad adscrita al Ministerio de la Protección Social. Es el organismo de dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de carácter permanente.

QUIÉNES LO CONFORMAN?

• Ministerio de la Protección Social - Presidente CNSSS
• Secretaría Técnica CNSSS
• Ministerio de Hacienda y Crédito Público
• Seguro Social
• Asociación Nacional de Industriales (ANDI)
• Asociación Colombiana de las Micro, Pequeñas y Medianas Empresas (Acopi)
• Representante de los Trabajadores
• Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
• Asociación de Usuarios del Servicio de Salud del Sector Rural Dusakawi
• Representantes de las Entidades Municipales de Salud
• Representantes de Entidades Promotoras de Salud EPS
• Confederación de Pensionados
• Representante de Direcciones Seccionales de Salud
• Representante de Profesionales de Salud

ASESORES PERMANENTES

• Academia Nacional de Medicina
• Facultad de Salud Pública Universidad de Antioquia
• Federación Médica Colombiana
• Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas
• Asociación Colombiana de Facultades de Medicina

 CUÁLES SON SUS FUNCIONES?

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud tendrá como función principal adoptar las determinaciones que corresponden en ejercicio de sus funciones como órgano de dirección del Sistema de Seguridad Social en Salud, adscrito al Ministerio de Salud.

Funciones:

• Definir el Plan Obligatorio de Salud para los afiliados según las normas de los regímenes contributivo y subsidiado.
• Definir el monto de la cotización de los afiliados del Sistema, dentro de los límites previstos en el artículo 204 de la Ley 100 de 1993
• Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación según lo dispuesto en el artículo 182 de la Ley 100 de 1993.
• Definir el valor por beneficiario del régimen de subsidios en salud.
• Definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del Plan Obligatorio de Salud.
• Definir los criterios generales de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado de salud por parte de las entidades territoriales, dando la debida prioridad a los grupos pobres y vulnerables y de conformidad con lo dispuesto en la Ley 60 de 1993.
• Definir el régimen de pagos compartidos de que tratan el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993.
• Definir el régimen que deberán aplicar las entidades promotoras de salud para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general y de las licencias de maternidad a los afiliados según las normas del régimen contributivo.

OTRAS FUNCIONES.

Además de las funciones previstas en el articulo anterior, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud tendrá las siguientes:

1. Diseñar el programa que permita a los afiliados del régimen subsidiado alcanzar el Plan Obligatorio de Salud del sistema contributivo, en forma progresiva antes del ano 2.001. 

2. Actualizar las intervenciones incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, de acuerdo con los cambios de la estructura demográfica de la población el perfil I epidemiológico nacional, la tecnología apropiada en el país y las condiciones financieras del sistema, de acuerdo con las recomendaciones del Ministerio de Salud. 

3. Calificar la atención de enfermedades de alto costo para que las Entidades Promotoras de Salud puedan reasegurar los riesgos derivados de esa atención.

4. Determinar los criterios de utilización y distribución de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía. 

5. Recomendar al Gobierno el monto de recursos que la subcuenta de promoción del Fondo de Solidaridad y garantía deba destinar a la atención del programa especial de información y educación de la mujer en aspectos de salud reproductiva en las zonas menos desarrolladas del país. 

6. Definir el porcentaje del total de los recaudos por cotización de que trata el articulo 204 de la Ley 100 de 1.993 que se destinaran a la Subcuenta de Promoción de la Salud a la financiación de las actividades de educación, información y fomento de la salud y de prevención secundaria y terciaria de la enfermedad. 

7. De conformidad con el articulo 240 de la Ley 100 de 1.993, dar concepto previo sobre la reglamentación que expida el Gobierno Nacional respecto a la destinación de los recursos de las Cajas de Compensación Familiar y sobre la parte de la cotización que podrían recibir transitoriamente las Cajas de Compensación Familiar y las demás Entidades Promotoras de Salud por la atención de las familias de los trabajadores.

8. Determinar los casos de urgencia que generan eventos diferentes a los previstos en el articulo 167 de la Ley 100 de 1.993 para efecto de los derechos de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 

9. Expedir el reglamento sobre las limitaciones que pueden establecer las Entidades Promotoras de Salud a las alternativas de escogencia de Instituciones Prestadoras de Salud, de conformidad con lo establecido en el articulo 179 de la Ley 100 de 1.993. 

10. Considerar requisitos para las Entidades Promotoras de Salud adicionales a los que establezca la ley para ser adoptadas por reglamento. 

11. Limitar la base de cotización cuando se devenguen mensualmente mas de veinte (20) salarios mínimos mensuales legales vigentes.

El CNSSS no solamente es un órgano de carácter consultivo para el sector salud, sino que desempeña un papel de dirección del sistema con capacidad para tomar decisiones de carácter vinculante para todas las instituciones que lo integran, incluidos, obviamente, los entes territoriales.

IPS, EPS Y FOSYGA

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS)

DEFINICIÓN. 

Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el título III de la presente Ley.

¿Cuáles son las funciones de las Entidades Promotoras de Salud?

• Las Entidades Promotoras de Salud, entre otras funciones, están encargadas de:
• Ser delegatarias del fondo de solidaridad y garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
• Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la seguridad social.
• Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las empresas promotoras de salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley.
• Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.
• Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
• Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud.

CAMPO DE ACCIÓN DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. 

Para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados, las Entidades Promotoras de Salud prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las Instituciones Prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las Entidades Promotoras de Salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos. Cada Entidad Promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de Instituciones Prestadoras de Salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

¿   Que son las IPS?

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, son todas las entidades, asociaciones y/o personas bien sean públicas, privadas o con economía mixta, que hayan sido aprobadas para prestar de forma parcial y/o total los procedimientos que se demanden con ocasión de cumplir con el Plan Obligatorio de Salud (POS); ya sea en el régimen contributivo o en el régimen subsidiado.

Función de la IPS

Prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la Ley 100/93.

Toda Institución Prestadora de Servicios de Salud contará con un sistema contable que permita registrar los costos de los servicios ofrecidos. Es condición para la aplicación del régimen único de tarifas de que trata el artículo 241 de la Ley, adoptar dicho sistema contable. Esta disposición deberá acatarse a más tardar al finalizar el primer año de la vigencia de la presente Ley. A partir de esta fecha será de obligatorio cumplimiento para contratar servicios con las Entidades Promotoras de Salud o con las entidades territoriales, según el caso, acreditar la existencia de dicho sistema.

CUAL ES LA DIFERENCIA ENTRE IPS Y EPS?

Mira el siguiente video y aclara tus dudas.

FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA (FOSYGA)

El Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA- fue creado por el artículo 218 de la Ley 100 de 1993 como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, sin personería jurídica ni planta de personal propia, la cual tiene a cargo los recursos que financien y/o cofinancien el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-, que se maneja por encargo fiduciario.

El artículo 219 de la Ley 100 de 1993 estructuró el fondo con las siguientes cuatro Subcuentas independientes:

1. Subcuenta de Compensación interna del Régimen Contributivo.

2. Subcuenta de Solidaridad del Régimen de Subsidios en Salud.

3. Subcuenta de Promoción de la Salud.

4. Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, según el artículo 167 de esta Ley.

Posteriormente, mediante el artículo 41 del Decreto Ley 4107 de 2011, se creó la Subcuenta de Garantías para la Salud.

VIDEO 

SUBCUENTA DE COMPENSACION

La Subcuenta tiene por objeto permitir el proceso de compensación interna entre las Entidades Promotoras de Salud -EPS- y demás Entidades Obligadas a Compensar –EOC-, con el fin de reconocer la Unidad de Pago por Capitación y demás recursos a que tienen derecho estas entidades para financiar la prestación de servicios de salud a todos los afiliados al Régimen Contributivo con sujeción a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud –POS- y las prestaciones económicas a que hubiere lugar, de acuerdo con lo dispuesto en la ley y sus reglamentos.

Así mismo, se establece el mecanismo de seguimiento y control al recaudo de aportes del Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud y el procedimiento operativo para realizar el proceso de compensación, de acuerdo con lo definido en el artículo 205 de la Ley 100 de 1993 y en las demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD

De conformidad con el artículo 221 de la Ley 100 de 1993, esta Subcuenta permite cofinanciar con los entes territoriales, los subsidios a los afiliados al Régimen Subsidiado, siendo estos los colombianos más pobres y vulnerables.

SUBCUENTA DE PROMOCIÓN

El objeto de esta Subcuenta es financiar actividades de educación, información y fomento de la salud y de prevención de la enfermedad.

Desde el Decreto 1283 de 1996 en su artículo 28 (artículo 2.6.1.3.4 del Capítulo 3 – Título I - Parte 6 – Libro 2 del Decreto 780 de 2016 - DURSS) se estableció el valor anual per cápita para los planes de promoción y prevención, el cual será definido anualmente, valor que reconoce el FOSYGA a cada Entidad Promotora de Salud por cada uno de sus afiliados aprobados en los procesos de compensación.

SUBCUENTA ECAT

Los Decretos 1283 de 1996 y 3990 de 2007 Decreto 056 de 2015 (artículo 2.6.1.4.1 del Capitulo 4 del Título I - Parte 6 – Libro 2 del Decreto 780 de 2016) reglamentaron la Subcuenta ECAT del FOSYGA creada mediante la Ley 100 de 1993 y los procedimientos para el cobro de la atención en salud, gastos médico y quirúrgicos, indemnización por muerte, gastos funerarios, transporte en accidentes de tránsito, eventos catastróficos naturales y terroristas.

La Ley 812 de 2003 define la que la atención en salud a la población en condición de desplazamiento forzoso sin capacidad de pago, conforme lo establece el artículo 54 de la Ley 812, el Gobierno Nacional destinará recursos de la Subcuenta ECAT para la atención en salud a la población en condición de desplazamiento forzoso sin capacidad de pago, con cofinanciación de las Entidades Territoriales condición que se mantendrá hasta que sean afiliados al régimen subsidiado.

SUBCUENTA GARANTÍAS DE LA SALUD

Esta Subcuenta fue creada por el artículo 41 del Decreto Ley 4107 de 2011 con el objeto de procurar que las instituciones del sector salud tengan medios para otorgar la liquidez necesaria para dar continuidad a la prestación de servicios de salud; servir de instrumento para el fortalecimiento patrimonial de aseguradores y prestadores de servicios de salud y de garantía para el acceso a crédito y otras formas de financiamiento; participar transitoriamente en el capital de los aseguradores y prestadores de servicios de salud y apoyar financieramente los procesos de intervención, liquidación y de reorganización de aseguradores y prestadores de servicios de salud.

REGÍMENES SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO

​​​​​​​​​​​​​​RÉGIMEN SUBSIDIADO

Para lograr la afiliación de la población pobre y vulnerable del país al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el Estado colombiano ha definido al régimen subsidiado en salud como su vía de acceso efectiva al ejercicio del derecho fundamental de la salud.


Qué es el régimen subsidiado?

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.

La cotización de las personas que son catalogadas dentro de este régimen es pagada en su totalidad o de manera parcial por el Estado o en su defecto por la entidad Administradora del Régimen Subsidiado o ARS.

Es responsabilidad de los entes territoriales la operación adecuada de sus procesos, en virtud de su competencia descentralizada frente al bienestar de la población de su jurisdicción. De esa forma, los municipios, distritos y departamentos tienen funciones específicas frente a la identificación y afiliación de la población objeto, así como sobre la inversión, contratación y seguimiento de la ejecución de los recursos que financian el Régimen (recursos de esfuerzo propio, de la nación (SGP) y del Fosyga).


¿Quiénes deben afiliarse al Régimen Subsidiado en Salud?

En el Régimen Subsidiado en Salud deben estar afiliadas las personas pobres y vulnerables del país, es decir, las clasificadas en los niveles 1 o 2 del Sisbén, siempre y cuando no estén afiliadas al régimen contributivo, especiales o de excepción, y las poblaciones especiales prioritarias, tales como personas en condición de desplazamiento, población infantil abandonada a cargo del ICBF, menores desvinculados del conflicto armado, comunidades indígenas; personas mayores en centros de protección; población rural migratoria; personas del programa de protección a testigos; indigentes y población gitana (conocida como ROM), entre otros.


Mira el siguiente video:

¿Qué es el Sisbén?

El Sisbén (Sistema de Selección de Beneficiarios) es una encuesta de clasificación socioeconómica, diseñada por el Departamento Nacional de Planeación (DNP). El Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y vulnerable del país. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignación de subsidios. Cada programa social que otorga subsidios establece cuáles son los puntajes para acceder a los respectivos beneficios.

Después de aplicada la encuesta el municipio debe informarle el puntaje del Sisbén obtenido y el nivel que obtuvo en el Régimen Subsidiado en Salud. Si la familia pertenece a los niveles 1 o 2 tiene el derecho a afiliarse al Régimen Subsidiado.

¿Cuál es el procedimiento para afiliarse al Régimen Subsidiado en Salud?

• Tener aplicada la encuesta Sisbén
• Estar dentro de los rangos establecidos (nivel 1 o 2 del Sisbén),

                                 14 CIUDADES   OTRAS CABECERAS       ÁREA RURAL
PUNTAJE NIVEL UNO      0 - 47,99                 0 - 44,79                0 – 32,98

PUNTAJE NIVEL DOS   48,00 – 54,86       44,80 - 51,57          32,99 – 37,80 

• Escoger libremente la EPS del Régimen Subsidiado que esté autorizada para operar en su municipio.

Las poblaciones especiales no requieren la encuesta Sisbén. En este caso el listado de beneficiarios es suministrado por autoridades o entidades específicas tales como los gobernadores de los cabildos indígenas, el Departamento de la Prosperidad Social, el Ministerio del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras.

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

¿Qué es el régimen contributivo?

De conformidad con el artículo 202 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 30 de la Ley 1607 de 2012, es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.

¿Quiénes deben afiliarse al Régimen Contributivo en Salud?

Al Régimen Contributivo deben afiliarse todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, los trabajadores independientes con capacidad de pago, las madres comunitarias y los aprendices en etapa lectiva y productiva. Estas personas deben hacer un aporte mensual (cotización) a una Entidad Promotora de Salud, para que esta les garantice la atención en salud a través de las instituciones prestadoras de servicios de salud, conocidas como IPS.

¿Cómo se realiza la afiliación al Régimen Contributivo?

Si se trata de un empleado dependiente la responsabilidad de la afiliación es del empleador; el empleado escoge la EPS de su elección y se lo comunica a su empleador junto con los datos de su familia. Igualmente sucede con los aprendices en etapa lectiva y productiva.

En el caso del pensionado, solo debe informar al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la que este deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado u otra en caso de que haya decidido cambiarse, siempre y cuando cumpla los requisitos exigidos para el efecto. El Fondo de Pensiones debe afiliarlo y pagar la cotización mensual a la EPS seleccionada.

El trabajador independiente debe afiliarse por su cuenta a la EPS de su elección y hacer los pagos mensuales a través de la planilla integrada.

Para más información consulta el enlace: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/GUIA%20INFORMATIVA%20DEL%20REGIMEN%20CONTRIBUTIVO.pdf

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS)

1. ¿Cuál es el objetivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud?

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene como objetivo regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población residente del país, en todos los niveles de atención.

2. ¿Cómo está integrado el Sistema General de Seguridad Social en Salud?

El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados; y las instituciones prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud.

3. ¿Cómo se accede al Sistema General de Seguridad Social en Salud?

Al Sistema General de Seguridad Social en Salud se accede a través del Régimen Contributivo y a través del Régimen Subsidiado. De otro lado, debe tenerse en cuenta que la Entidad Territorial deberá garantizar la atención de la población pobre no asegurada, con cargo a los recursos que recibe por transferencias del Sistema General de Participaciones –SGP– para atención de servicios en lo cubierto por subsidio a la oferta, para lo cual se deberá cancelar las cuotas de recuperación a que haya lugar.


PRINCIPIOS QUE RIGEN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL. 

Equidad: El sistema proveerá servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes de Colombia, sin distinguir capacidad de pago o riesgo de enfermedad. 

Obligatoriedad: La afiliación al sistema de seguridad social en salud es obligatoria para todos, siendo responsabilidad afiliar sus trabajadores y del estado facilitar la afiliación de quien carezca de este vinculo laboral o de capacidad de pago. 

Protección Integral: El sistema brindará protección en salud a sus afiliados en las fases de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, según lo previsto en el art. 162 de la ley 100 de 1993. 

Libre Escogencia: El sistema permitirá que el usuario pueda escoger libremente la Empresa Promotora de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según la oferta de servicios. 

Autonomía de las Instituciones: Las empresas promotoras de salud tendrán autonomía administrativa e independencia económica, salvo los casos previstos por la ley. 

Participación Social: Es la intervención de la comunidad a través de los beneficiarios de la seguridad social en la organización, control, gestión y fiscalización de las Instituciones y del sistema en su conjunto. 

Calidad: El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios, para garantizar a los usuarios atención oportuna, personalizada, humanizada, integral y continua.

ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 

La ley 100 de 1993 estableció un escenario en el cual la prestación de los servicios de la salud estará a cargo de diferentes entidades tanto públicas como privadas permitiendo a los usuarios la libre escogencia. 

• Entidades promotoras de salud (EPS), 
• Instituciones prestadoras de servicios (IPS), 
• Consejo nacional de seguridad social en salud (CNSSS) 
• Superintendencia nacional de salud (SNS).